<보험 제대로 알기> 암 입원 일당 분쟁에 관하여 > 유용한 정보

보험회사와 많은 분쟁을 일으키는 부분 중 하나인 암

대한민국 성인 사망률 1/3을 차지할 정도로 만연해 있는 질병 중 하나이다.

이렇듯, 암 발생률이 높아지면서 암에 대한 보험들도 다양한 상품들이 출시가 되었는데 그중에서도 가장 논란이 되고 있는 암 입원비

암 입원비는 암이 발생하여 입원을 하는 기간 동안 입원 일수 X 정액을 지급하는 방식으로 기본적인 질병 입원비와 개념은 같으나, 암을 치료하는 동안 소득 감소 등을 고려하여 질병 입원비가 소액인 반면에 암 입원비는 10만원 이상인 고액으로 측정되어 지급이 된다. 이렇기에 보험사 입장에서는 많은 비용이 지출되는 암 입원비에 대하여 소극적인 자세를 취하게 되고 이에 반발한 보험가입자간의 분쟁이 발생한다.

그렇다면 왜 암 입원비가 문제가 되는지 살펴보도록 하자.

암 입원비의 개념

1) 입원의 정의

"입원"이라 함은 병원, 의원, 의사 등 의료법상 면허를 가진 자가 치료를 목적으로 인정한 경우로, 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법에서 정한 의료기간에서 입실하여 의사의 관리하에 치료를 전념하는 것을 말한다.

따라서 암 입원이라 함은 환자가 암 치료를 목적으로 입원하여 의사의 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다.

여기서 문제가 되는 것이 바로 암 치료의 목적이 어디까지냐는 부분이다.

여기에는 다양한 이해관계가 얽힌 실타래같이 꼬여버린 부분이 존재를 한다.

암을 앓고 있는 환자의 입장에서는 암이란 녀석은 수술로 제거되었다 하더라도 언제 전이를 하거나 다시 재발하여 생명을 갉아먹을 수 알 수 없다. 그렇기 때문에 환자들은 조금이라도 효능이 있다면 그 일말의 가능성에도 기대를 걸 수밖에 없다. 현재 그래서 암에 대한 대체 치료요법들이 많이 시행이 되고 있다.

문제는 이렇게 시행되고 있는 대체 요법이 의사들 사이에서도 효능에 대해 견해가 다르다는 점이다.

치료적인 부분에서 효과가 있다고 판단하는 의사가 존재하는 반면, 암에 대해 직접적으로 효과가 없다고 보는 의사도 존재를 한다. 의학에 대한 지식이 전문적인 의사들 사이에서도 의견이 갈리는 대체 요법

이러한 대체요법은 국민건강보험에서 적용을 받지 못하는 항목이므로 비싼 진료비를 내야 한다.

그렇기 때문에 병원의 수익을 위해 요양병원에서는 대체요법을 많이 시행하고, 입원도 아주 자유로운 편이다.

마치 의사들 사이에서도 효과에 대한 의견이 갈리는 도수치료와도 같은 맥락으로 보면 된다.

일반 질병과 다르게 보험회사는 치료의 끝이 보이지 않으며 상대적으로 고액을 지불해야 하는 암 입원비에 대해 골치를 썩어왔다. 대부분 장기적인 치료를 요하는 경우가 많다 보니 보험회사에서 지불하는 금액이 커지기 시작하였고, 이에 따른 보험회사는 소송을 통해 암입원비에 대한 정의를 내리기 시작하였다.

암 입원은 암을 제거하거나, 증식을 억제하는 치료로, 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용되는 치료를 말하며, 면역력을 강화하는 치료나 후유증이나 합병증 혹은 의학적으로 안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료는 인정하지 않기 시작하였다.

여기서 발생한 문제는 암 환자들은 요양병원의 의사가 암 치료를 위해 입원을 하고 압노바, 헬릭소 같은 대체요법이 효과가 있다고 말하며 한 줄기 희망이라도 필요한 환자들은 의사의 말을 믿고 입원을 하고 입원을 하면서 다행히 암보험이라도 있어서 이렇게 치료를 받고 입원비를 받아서 그나마 생활이 영위될 수 있겠구나 하고 안심을 할 것이다. 하지만, 막상 청구를 하게 되면 이건 압노바, 헬릭소는 암의 직접적인 치료로 볼 수 없는 면역력 강화 치료로 봐야 하기 때문에 암의 직접적인 치료를 목적에 해당하지 않는다는 2008다 13777 판례를 근거로 지급을 거절을 하고 있다.

이에 보험가입자는 압노바는 식약처 분류 항악성 종양제로서 허가받은 종양 치료 의약품으로 '저하된 면역체계를 정상화시키고 암세포의 증식을 억제하는 효능'으로 허가받았고, 광주지법 2010가 단 76394판결에서도 "압노바는 면역기능을 비특이적으로 상승시켜 종양재발을 억제하는 효과가 있다고 알려졌고, 면역강화작용을 통한 항암효과에 효능이 있으며, 국내뿐 아니라 독일 등의 유럽 각국과 미국에서도 유방암 환자에게 재발 목적으로 널리 투약되고 있는 점.(이하 중략)"라고 근거를 제시하고 있다.

하지만, 이 주장을 관철시키기에는 무리가 있는 것은 대다수의 의사의 견해는 효과가 없다고 보고 있다는 점이다.

답답한 보험가입자는 분명히 요양병원 의사가 인정을 하고 나 역시도 효과가 있어서 입원을 한 것인데 보험회사는 직접적인 치료가 아니라고 지급을 못한다고 하니 금융감독원을 통해 민원을 제기하지만, 금융감독원에서 돌아오는 답변은 위에 언급한 판례를 말하면서 직접적인 치료로 볼 수 없기 때문에 지급할 수 없다고 이야기하거나, 심사평가원이나 제3 의료기관을 통해 치료의 적정성 여부를 검토를 하자고 판단을 할 것이다.

막상 치료의 적정성 여부를 검토하면 부정적인 답변이 돌아오게 된다.

이렇게 부정적인 해석이 내려지게 되면 보험회사는 지급을 할 근거가 전혀 없으므로 합의조차 시도를 안 할 것이고

보험가입자는 억울함을 호소하게 되는 악순환이 반복이 되고 있는 것이다.

여기서 억울한 마음에 소송을 하게 되더라도 위에 언급한 이유로 패소를 하는 경우가 대부분이다.

특히나, 보험회사는 소송을 가게 되더라도 하나도 두려울 것도 잃을 것도 없는 이유가 이기게 되면 말 그대로 최신 판례 얻어서 향후에 청구하는 암 환자들에게 대응할 수 있는 근거 자료로 활용하면 되는 것이고 설사 패소하게 되더라도 지급하면 되지란 마인드기 때문에 소송에 대해서 일반 보험금 분쟁에 비해 적극적으로 임하는 편이다.

이러한 문제점은 비단 보험사 뿐 만에 문제가 아니다. 암 입원비 분쟁을 겪는 사례 대부분이 장기간 청구를 하는 사람에게 발생을 한다는 점이다. 기존의 암 입원 일당의 120일 혹은 180일 한도를 꽉 채우고 또다시 청구하고를 반복하는 사례가 늘면서 처음에는 전액지급, 감액하여 지급, 부지급의 단계를 거치는 경우가 대부분이다.

물론, 치료를 위해 어쩔 수 없는 경우도 있지만 아닌 경우들도 분명히 존재를 하고 있다는 점이다.

대부분의 보험금 지급의 분쟁의 대부분이 보험회사의 손감에 대한 문제도 존재를 하지만, 블랙컨슈머처럼 그걸 악용하고 있는 경우가 태반이다. 가끔 이런 부분에 대해 이야기를 하면 보험사 편든다고 하지만, 사실 난 보험사를 그다지 좋아하지 않는다. 분명히 보험사가 갑질하는 경우도 있지만, 아닌 경우도 존재를 한다는 이야기를 하고 싶다

개인적으로 암 입원비 분쟁은 그 누구도 해결하기란 어려운 부분이다. 특히나 모럴해저드(도덕적 해이)가 만연하게 발생하고 있는 부분이고 악용되어 지금은 전혀 통용되지 않는 민원해지처럼 보험회사는 강경하게 나서고 있다. 사실 이 부분에 대해 결론을 나 자신도 내릴 수 없는 부분이다. 다만, 암 입원비 분쟁이 발생하는 이유가 근본적으로 무엇인지에 대해 짚고 넘어가야 한다고 생각하여 작성하는 포스팅이기에 한 번쯤 봤으면 하는 생각에서 작성하는 글이다. 영리만 추구하는 요양병원과 그리고 암 입원을 악용하는 보험가입자 여기에 모든 사례를 판례 하나로 묶어서 해석하는 보험회사가 얽힌 단순하지 않은 문제다.

ps. 대법원 2016다230164 "망인이 요양병원에서 입원해 치료를 받은 입원 기간도 암의 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우에 해당한다."라는 판례는 망인이 말기에 연명을 위해 치료를 진행을 한 것으로 보기에 이걸 요양병원에서 치료를 대법원이 암 입원비의 직접 치료에 대한 긍정적으로 해석을 하기에는 다소 무리가 따르지 않을까 생각한다.

https://blog.naver.com/drunken_yc/221437091240